来源：滚动播报

（来源：中国消费者报）

编者按

金融监管总局日前印发《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》（以下简称《意见》），要求深化健康保险领域改革，构建多层次健康保险市场。健康保险领域目前存在哪些堵点卡点？《意见》对健康险产品作出了哪些改革部署，未来的健康险长啥样？如何让健康保险与健康管理融合发展？聚焦这些公众关心的热点问题，本报记者采访保险业界专家。

■本报记者 聂国春

9月30日，金融监管总局发布的《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》（以下简称《意见》）明确，要深化健康保险领域改革，到2030年基本建成满足全人群和全生命周期多样化需求的多层次健康保险市场。中金公司非银金融分析师毛晴晴认为，通过推动多层次保障体系建设、“保险+健康服务”转型升级与引导分红险健康险有序回归等举措，有望疏通健康险行业发展堵点，切实提升产品保障能力和消费者吸引力。

保险产品迎来革新

明明患上了重疾险范围内的主动脉疾病，但因未做开胸或开腹手术，而是采用了更先进的腔镜、介入手术进行治疗，便遭到保险公司的拒赔。近年来，此类因采用新的医疗技术而引发的保险理赔纠纷不在少数。

记者了解到，《意见》明确，商业医疗保险要积极将医疗新技术、新药品、新器械纳入保险保障范围，要结合疾病谱变化和医疗技术发展情况，及时修订疾病保险的疾病定义。鼓励长期医疗保险根据风险类别定价，提升保险费率与承保风险匹配度。健全长期医疗保险费率调整机制，提供公平可及、持续稳定的长期医疗保险服务。同时，规范发展短期医疗保险，平稳有序开展城市商业医疗保险。创新损失补偿和风险分担机制，鼓励开发惠及带病群体、罕见病群体的商业医疗保险产品。

记者注意到，今年以来已有多家机构将新药械、带病体人群等纳入医疗险保障范围。7月2日，众安保险众民保百万医疗险2025迭代升级，新版产品在保障层面增加门急诊手术、外购药等高频需求，并通过可选加油包形式为“三高”等慢病人群提供长期用药保障。6月，太平洋健康险与上海临床创新转化研究院共同发布了首款术前可投保的“申爱保·乳腺癌复发保障”，让商业健康险在精准服务带病体人群领域取得突破。

为了丰富商业医疗险产品形态，满足更多消费者的需求，《意见》提出，支持开展个人账户式长期医疗保险业务。“个人账户的运作模式预计可更好契合客户对资金返还的诉求，有望激发长期医疗险发展活力。”中信建投非银金融分析师赵然分析称，目前医疗保险产品多为消费型，而个人账户式长期医疗保险兼具“保障+储蓄”双重功能。参考此前账户式团体医疗险产品的设计，预测个人账户式长期医疗保险中个人账户内的资金可以用于支付医保报销后的个人自付部分，也可以实现增值，并且在解除合同时个人账户余额预计仍可退还。

疾病保险发展也迎来新方向。《意见》提出，要结合疾病谱变化和医疗技术发展情况，及时修订疾病保险的疾病定义。定期开展疾病发生率检视，适时更新人身保险业重大疾病经验发生率表。支持监管评级良好的保险公司开展分红型长期健康保险业务，为消费者提供兼具保障与收益的选择。

保险代理人王超告诉记者，20多年前，分红型重疾险曾大行其道，但由于个别险企将其异化为纯粹的理财型产品，脱离了“保障”的实质，2003年被监管部门全面叫停。《意见》提出重启分红型重疾险，有利于解决当前重疾险预定利率低、价格高以及定价难的问题，适应了当前发展形势和消费者的保险需求。

除了商业医疗险和疾病保险，《意见》也对长期护理保险和失能收入损失保险发展给出指引，要求全面开展人寿保险责任与护理支付责任转换业务，支持被保险人在失能时将人寿保险给付金转换为护理费用支出，支持商业长期护理保险为被保险人退休后提供满期保障，扩大失能收入损失保险覆盖人群范围。

打破行业卡点堵点

近年来，健康险发展迅速。监管数据显示，截至2024年末，我国商业健康险原保险保费收入达到9773亿元，较10年前翻了6倍有余，复合增长率约20%。

“不过，健康险产品形态单一、行业经营能力不足、基础薄弱、专业机构发展不及预期、与医疗医药协同不够等阶段性问题也逐步显现，制约了服务保障水平的提升。”金融监管总局相关司局负责人说。

冠苕咨询创始人周毅钦对记者表示，当前健康险产品的突出表现是产品同质化严重、短期医疗险占比较高、供需匹配度不足，包括对带病群体、罕见病患者等特殊需求覆盖不足，长期护理、失能收入保障类产品供给较少。另一方面，一些保险公司的经营能力仍然较弱，专业支撑尚显不足，表现为保险精算定价相对粗放，数智化水平不高，部分公司存在销售误导、拖赔惜赔、不合理拒赔等违规行为。此外，健康险行业统一标准缺失，从产品条款表述到理赔服务流程缺乏规范，容易引发消费纠纷。保险行业与金融监管机构的数据互通不足，央地协同少，与地方政府部门的沟通交流还不够。

因此，除了革新产品，《意见》还提出要加快制定健康险产品条款，明确保障范围和免责事项。建立可检视、可计量的健康保险精算回溯机制，优化承保理赔流程。同时，打通数据共享通道，推动强化央地协同，与地方政府部门共同研究支持区域性、特色化产品发展。

加强监管严打违规行为

健康险高质量发展，离不开市场秩序的规范。《意见》要求强化监管引领，规范市场秩序，严厉打击违法违规行为。

《意见》强调，各地监管部门要加强非现场监测和现场检查，严厉打击恶性竞争、套取费用、财务业务数据不真实、销售误导、拖赔惜赔、不合理拒赔、侵害个人信息权益等行为，有力有序有效规范市场秩序，防范化解风险。要引导保险公司优化健康保险经营绩效管理，完善考核评价体系；督促保险公司强化投诉源头治理，加大投诉处理力度；深化保险公司总分机构联动，切实提高健康保险销售、承保和理赔服务水平。

金融监管总局相关司局负责人表示，下一步，金融监管总局将积极与有关部门沟通协调，持续为健康保险发展营造良好政策环境。同时，加快研究出台浮动收益型健康保险等配套业务细则，督促各保险公司落实《意见》要求，丰富产品供给，更好地满足人民群众对高质量健康保障的需求。最后，要强化健康保险业务监管，保持对违法违规行为的高压态势，切实保护保险消费者的合法权益。