2025年是“十四五”规划收官之年，也是深化医疗保障制度改革、推动医保高质量发展的关键一年。随着医保覆盖面持续扩大，医保基金愈发重要。医保基金监管，既事关人民群众“看病钱”“救命钱”，也事关医保基金平稳运行。

截至2024年底，基本医疗保险参保人数达13.26亿人，基本医疗保险基金（含生育保险）总支出约2.97亿元。另有数据显示，截至2025年6月全国医保定点医药机构达110万家。此外，全国统一的医保信息平台全面建成使用，超12亿人享受医保码便捷就医，医保信息平台日均结算量超2800万人次，住院费用结算系统平均响应时间仅0.8秒。如此庞大的数据量和监管范围，依赖传统的方式难以实现全覆盖监管。在此背景下，国家医保局打出监管组合拳，筑牢医保基金安全防线。

一、精准打击“回流药”，药品追溯码“逢采必扫”

内蒙古自治区乌兰察布市福华社区卫生服务站共72个药品追溯码出现重复结算，山东省德州市徐庄村卫生室共10个药品追溯码被重复结算，重庆市大足区边桥村卫生室共32个药品追溯码出现重复结算……这是2025年国家医保局会同相关部门开展应用药品追溯码打击“回流药”专项行动以来公布的典型案例。

“回流药”是指通过非法渠道回收，已流出正规医药流通环节、重新流入市场的药品。“药品追溯码”相当于药品的“电子身份证”，具有唯一性。一盒药品的追溯码，只应有一次被扫码销售的记录，若重复出现多次，就存在假药、回流药或药品被串换销售的可能。强化药品追溯码的应用，能够实现对药品全程追溯，让药品的来源可查、去向可追。

国家医保局公布的多起药品领域欺诈骗保典型案例充分印证了药品追溯码的成效。利用药品追溯码实现“码上监管”，对串换、倒卖医保药品、空刷套刷医保卡、伪造处方等违法违规使用医保基金行为开展精准打击，实现由“事后查处”向“事前预警、事中干预”的转变，大幅提升监管的前瞻性与主动性。

目前，我国常见的药品追溯码有三种 ：一是“码上放心”追溯码，也就是最常见的20位条形码。 二是部分药品生产企业自行设定的编码标准，用于各自企业生产药品的追溯码，也以数字为主。最后一种就是国际GS1编码（Global Standard 1，即全球统一编码标识系统）GS1编码载体为二维码，多见于进口药品。目前全球已经有150多个国家和地区的116个编码组织加入了GS1。

2025年3月，国家医保局联合相关部门印发通知，明确要求2025年7月1日起，定点医药机构在销售环节按要求扫码后方可进行医保基金结算， 自2026年1月1日起，所有医药机构必须实现药品追溯码全量采集上传。国家医保局2025年12月最新消息显示，截至目前，生产流通端已累计采集药品追溯码约440.8亿条，定点医药机构端采集药品追溯码达1014.81亿条。

二、高位阶立法取得突破性进展，法治保障维护基金安全

法治是医保基金监管的基石。2025年，我国医保法治体系建设迈出关键步伐，制度顶层设计持续完善，监管规则体系日益健全，为守护医保基金安全提供了强有力的法律支撑。

2025年9月，国家医保局发布《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则（草案）（征求意见稿）》（以下简称征求意见稿），向社会公开征求意见。

征求意见稿包括总则、基金使用、监督管理、法律责任等5部分内容，旨在进一步明确医保基金使用过程中各参与主体的责任义务、违规行为认定标准、监督管理措施与法律责任边界，为基金安全运行提供操作性更强的制度依据。

与此同时，更高位阶的立法亦取得重大进展。同年6月，《中华人民共和国医疗保障法（草案）》（以下简称医疗保障法草案）提请十四届全国人大常委会初次审议，医疗保障法草案共7章50条，主要规定内容包括明确总体要求、系统规定医疗保障体系框架、加强医疗保障基金运行管理、优化医疗保障服务、强化监督管理。

医疗保障法草案在中国人大网公开征求意见期间，共收到617人次提出的2562条意见，另收到来信20封。总的认为，制定医疗保障法，对规范医疗保障关系，优化医疗保障服务，强化医疗保障监督管理，维护公民合法权益具有重要意义。主要意见包括：进一步完善多层次医疗保障体系，细化明确职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险相关规定，加强灵活就业人员等参保支持和待遇保障，明确定点医药机构义务和责任，强化医疗保障基金监管，完善医保领域违法行为法律责任规定等。

随着医疗保障法草案和征求意见稿的陆续出台与施行，我国医保基金监管将全面迈入“有法可依、有章可循、有责可究”的法治化新阶段，推动医保基金监管从从粗放管理到精准治理转变，为医疗保障制度的高质量、可持续发展注入持久动力。

三、“自查自纠+专项整治”，医保监管实现全覆盖、精准化

2025年，医保基金监管执法力度空前。

4月起，国家医保局对全国范围内定点医药机构自查自纠情况，通过“四不两直”方式开展飞行检查。此前，国家医保局发文宣布，启动2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作，各级医保部门要对照国家医保局梳理形成的违法违规使用医保基金典型问题清单。按照国家医保局的要求，3月底前，各级医保部门根据本地化的问题清单，组织辖区内所有定点医疗机构和定点零售药店，对2023-2024年医保基金使用情况开展自查自纠。

值得一提的是， 在自查自纠工作中，零售药店被首次被纳入其中。自查自纠的主体，也开始从定点医疗机构延伸至定点医疗机构和定点零售药店。

2025年9月国家医保局印发的通知提出，自即日起至12月31日，在全国范围开展医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”，主要聚焦三大治理重点：一是全面治理倒卖医保回流药问题。重点查处定点医药机构伪造处方、空刷套刷医保凭证、串换医保药品、诱导“回收”或“冲顶消费”、不扫码销售等行为，以及职业开药人、参保人非法售卖医保药品等问题。对涉嫌伪造票据“洗白”回流药、篡改购销记录的药品批发企业、零售药店，以及药贩子、卡贩子等线索，将移送公安、市场监管、药监等相关部门联合查办。二是开展违规超量开药专项核查。依托药品追溯码数据监测，结合重点监控药品清单，重点核查远超临床合理用量的异常处方、处方与诊断不匹配、冒名购药、跨机构超量购药等行为。对涉嫌收取“处方提成”、协助骗保团伙收集参保人信息等人员线索，将移送公安、卫生健康等相关部门。三是专项治理生育津贴骗保问题。重点打击伪造证明材料“造假申领”、虚构劳动关系“挂靠参保”、虚报缴费基数“抬高标准”等骗保行为，坚决追回基金损失，并移送公安机关。

四、从“人防”到“智防”，医保基金进入大数据监管时代

医保基金使用涉及主体多、链条长、风险点多，监管难度大。近年来，国家医保局积极推进大数据和智能监管手段在基金监管工作中的应用。在飞行检查、打击欺诈骗保等医保基金监管工作中，大数据筛查和智能监管发挥了重要作用，提供了有力的支撑。可以说，经过近些年的探索和努力，智能监管已经成为医保基金监管的重要方式，通过大数据和智能监管手段，不断提升监管效率，提升监管的精准度。

近一年来，国家医保局密集发布了八批智能监管“规则库、知识库”，旨在帮助定点医药机构通过智能化方式实现主动合规、持续合规，将监管关口前移。据“中国医疗保险”整理，发布的规则主要聚焦药品区分性别使用、医疗服务项目区分性别使用、药品儿童专用、药品限儿童使用、医疗服务项目儿童专用、医疗服务项目重复收费、医疗服务项目监管等方面。

2025年11月，国家医疗保险局办公室发布《关于进一步加强超量开药智能监管工作的通知》，明确在2025年12月底前，全国智能监管改革试点地区至少将50种重点监测易倒卖回流医保药品纳入智能监管覆盖范围。这一工作从试点到全覆盖分三个阶段推进，最终在2026年12月底前实现全国各级医保部门对重点监测易倒卖回流医保药品的智能监管全覆盖，并形成全国统一规范的智能监管规则和相关工作有效衔接机制。此次智能监管工作瞄准“超量开药”源头，从三个关键维度着手，致力构建一个事前预警、事中干预、事后追溯的全链条、立体化智慧防控体系。

大数据在医保基金监管中的作用愈发明显。 “十四五”期间，通过大数据模型和智能监管子系统挽回基金损失95亿元；创新开展药品追溯码采集和监管应用，累计归集追溯码超1000亿条，医保基金已进入大数据监管时代。

2025年，医保基金监管实现了“事前预警、事中拦截、事后追溯”的历史性转变，通过引入大数据分析、人工智能大模型等先进技术手段，医保监管能力得到了显著提升，确保医保资金能够切实用在最需要的地方。

作者 | 不知

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 刘莹 崔秀娟 刘新雨