这篇社会观察，主要来聊聊全国医保基金有结余，药店、医院却遇资金难题，两相对比，核心症结出在结算和统筹上。

医保“不差钱”，可为啥我总觉得“卡壳”？

去药店买药，现金付比刷医保便宜，老家医院接连关门，报销还设每日限额。这些让人闹心的事儿，最近不少人都遇到过。可谁能想到，全国医保基金账户里躺着近3.9万亿结余，2024 年光新增结余就有5000亿，河南全省一年也结余165亿，明明不缺钱，为啥医疗体系却处处“卡壳”？

药店的“小九九”：现金支付更受欢迎的秘密

咱们先从药店说起。重庆、湖北不少药店，为啥宁愿冒着违规的风险，也要劝顾客用现金买药？难道他们嫌弃医保的钱吗？当然不是。他们巴不得医保的钱来得越多越好。问题是，医保的钱，真的太难等了！

你刷完医保码，在系统里这笔账是记上了，可钱并不会立马到药店账上。药店得等着医保局审核，审核通过了，这笔钱才算真正到手。听着是不是有点像“打白条”？江浙沪那块儿，算是效率高的，大概45天内能到账。可到了河南、湖北这些地方，等上3个月那都是家常便饭。

你想想药店的日常开销：每个月房租压着，少说也占成本的四分之一，员工工资得发吧，药品从药厂拿货也得付钱吧。这些都是每天都要花出去的真金白银。如果医保回款一拖就是好几个月，药店手里不就捏着一堆“欠条”，却换不来能周转的现金吗？

这种情况下，可不就只能靠鼓励现金交易来续命了。更别提，药店接入医保系统，还得额外交3%的第三方手续费。本来卖药利润就薄，这一来二去，简直是雪上加霜。难怪药店对现金支付“情有独钟”，这都是被逼出来的无奈。

医院的“寒冬”：大医院人满为患，基层医院却在倒闭

药店的日子不好过，医院的境况可能更糟。2024年，全国有648家医院陷入破产清算，这个数字听着都让人心惊。

就拿河南新乡来说，短短时间里就有三家公立医院出问题：两家直接被注销了执业资格，一家竟然拖欠医护人员工资长达9个月！这可不是小事儿，直接关系到医护人员的饭碗和病人的就医保障。

为啥会这样呢？说到底，还是医保资金分配不均惹的祸，有点像“省里有钱，市里却没钱”的尴尬。新乡今年居民医保的结余，只剩下区区6000万，这笔钱要覆盖全市居民的医疗需求，简直是杯水车薪。没办法，只能给居民医保设置个每天50块钱的报销限额，职工医保也才150块。

这不是说新乡人不愿意交医保，而是人口结构发生了变化。很多年轻人都外出打工，把医保交到了沿海那些经济发达的城市。

结果就是，新乡本地多了13万老年人需要看病，医保却跟着年轻人“跑”出去了。再加上地方财政收入，特别是卖地收入大幅减少，政府也没那么多钱来补贴医保。居民医保本来就得靠财政支持大头，这资金池自然就见底了。

更要命的是，现在交通方便，新乡的居民坐个14分钟的高铁就能到郑州的大医院看病。这导致本地医院病人大量流失，收入锐减，自然就很难维持下去了。一边是北上广深的大医院人满为患，一边是基层医院门可罗雀，甚至破产倒闭，这画面想想都觉得心酸。

医保体系的“老毛病”：慢结算与分家过日子

其实，这些“卡壳”现象的背后，是咱们医保体系一些由来已久的“老毛病”：结算慢，以及各省市医保“分家过日子”。

国家医保局在2018年就明确要求按月结算了，可不少地方还是按部就班，按照老一套来。为啥医保局不愿提速呢？说白了，还是怕担责任，怕审核出错。

结果呢，这拖沓的账期，把医院、药店都快拖垮了。实体药店2024年的利润率，只剩下可怜的5.7%，跟纺织行业差不多，一年倒闭了3.9万家。就连生产药品的企业，超过60%利润率都跌破警戒线了，一个月收不到款就可能发不出工资。

没办法，为了让资金流转起来，国家只能想办法跳过按月结算，直接推动“即时结算”。安徽省在这方面就做得很好，实现了“患者出院当天医保就付60%”的目标，直接把回款时间从60天压缩到1天！这效率，简直是质的飞跃。

不过，即时结算也不是没有“副作用”。以前医保的钱会先打给医院，医院再慢慢付给药企，这期间医院能拖上好几个月的账期，甚至还能拿这笔钱去理财，等于多了一笔流动资金。现在医保直接给药企打钱了，医院手里少了这笔“活钱”，自然有点不乐意。

但这就像戒烟一样，短期会有阵痛，但从长远来看，只有让资金真正“活”起来，药店、药企才能活下去，医院也能摆脱那种“靠拖欠账款续命”的畸形怪圈，回归到为患者服务的正轨上来。

终极解药：全国统筹，让医保基金“活”起来

要彻底解决这些问题，最核心的办法，还得是实现医保的“全国统筹”。现在咱们的人口流动性这么大，年轻人去大城市打工，把医保交到了沿海地区，可他们的父母、孩子还在老家看病。如果医保还是按省市分割管理，那必然会导致一些欠发达地区的医保资金枯竭，就像新乡的困境一样。

目前，全国已经有20个省份开始推进省级统筹了，这迈出了重要一步。但要真正达到“不管在哪买药、看病，都不用再受‘卡壳’的气”的理想状态，最终还得实现全国统一调度。

想想看，如果全国医保基金能像一个大水池，富裕地区的水流能通过管网输送到缺水的地方，那就能有效避免“整体有钱，局部缺钱”的尴尬。

这样一来，无论你是在大城市，还是在偏远乡村，都能享受到相对公平的医疗保障。钱是流动的，人也是流动的，医保基金也应该跟着流动起来，才能更好地服务每一个中国人。这才是我们真正期盼的，一个更加公平、高效、有温度的医疗保障体系。