血液制品“丙球”新冠后再遇院内缺货潮
“时不时缺药”“医院不愿收治”……进入4月后，原发性免疫缺陷病（PID）患者陆骁（化名）在一个聚集了2000多人的病友组织中发现：反映“免疫球蛋白缺货”问题的病友越发多了起来，他们中的一些竟来自于北京、杭州、成都、合肥等一二线城市。
甚至一些病友开始考虑干细胞移植这种“可能根治疾病但昂贵并存在移植风险”的非一线治疗方案。
缺货，更准确地来说是医院缺货。一支2.5g规格的静注人免疫球蛋白（PH4，又称“丙球”“静丙”）院内标价在560~620元左右，属于医保乙类用药，三级医院住院报销比例通常在60％~80％。
但据陆骁介绍，院外线上线下零售药店自费购得的价格普遍在800元~1100元/支。
“有的时候，面对重症患者，我们也只能开出8瓶（丙球）处方，医院药房或许还只能取到4瓶，剩下4瓶需要患者自费去正规药店买，再回来输。”中部某省会城市三级医院感染科主任近日告诉第一财经。他表示，作为一种血液制品，丙球在临床急救、免疫增强以及多种疾病救治中发挥着重要乃至不可替代的作用。所以，即便是在“大三甲”医院，丙球也长期属于紧俏品。
两年前，在新冠疫情高峰期，因被认为对新冠患者救治有效，丙球、人血白蛋白等血液制品一度遭遇高价抢购。两年后，中国原发性免疫缺陷患者公益组织“PID加油宝贝关爱中心”近期开展的一项免疫球蛋白用药可及性调查显示，近半年来，在300多名受访患者中，43.23％的患者反映医院采购不到药物，26.13％的患者反映药物用量不够。
多地医院一支难求
来自绍兴嵊州的郑先生因免疫系统的先天缺陷，需长期使用丙球，目前用药已有十余年。今年春节之后，他头一回遭遇“院内拿不到药”的现象。
“医院反映说现在丙球特别紧缺，需走特别审批流程医院药房才能开具。到目前为止，非急症和重症病人，一般开不出来（药）。”郑先生告诉记者。
郑先生表示，尽管当地药店仍能买到丙球，但无法报销，零售价比医院标价贵三成左右，约800元/支，加之其一次性正常用药量在10支左右，他最终选择从县城去市区一家三级医院接受住院治疗。“还在随时观望，听杭州的病友说，近期杭州也有多家医院表示丙球缺货。”
“孩子需要用药（丙球），但医院说药企只能给三甲医院足量进，我们小县城就进不到药。”另有一名来自陕西商洛的患儿家属如是说。
对于前述家长提及的缺药问题，第一财经从商洛市一家县医院得到了证实。“丙球一直以来会优先供应到当地三甲医院，有剩余的才会分给我们，每次分到的数量也不多。”该医院一名药剂科工作人员表示，目前院内免疫球蛋白的库存比较紧张。有时候，一个月甚至只有几瓶或者十几瓶。
除了不够用，货源也不稳定。该名工作人员说，如果患儿正好这周要输免疫球蛋白，医院也恰好被分到了一些，就会赶紧打电话通知孩子过来。但不能确保病人每次过来看病都能用上。“有时候有，有时候就没有，再想办法都弄不来。”
近一周多以来，第一财经记者致电多地医疗机构。据不完全统计，在陕西商洛、河北张家口、广东清远、湖北孝感、河南开封、安徽合肥等多地的公立医院，均存在短期内丙球缺货或供给不足问题。
“丙球（是否有货）不太确定，说是有，但目前医院还没有申请到。如果有药，院内使用以适应证优先，比如川崎病等。”安徽省儿童医院风湿科一名工作人员告诉记者。
最新版国家医保药品目录显示，静脉人免疫球蛋白覆盖六大适应证，即原发性免疫球蛋白缺乏症；新生儿败血病；重型原发性免疫性血小板减少症；川崎病；全身型重症肌无力；急性格林巴利综合征。记者检索历史版本的医保目录发现，丙球医保可报销适应证还一度囊括了“儿童重症病毒感染”。
丙球临床可应用的适应证远多于医保覆盖范畴。一篇发表在《中国临床药理学杂志》上，题为“注射用人免疫球蛋白临床应用研究现状”的研究文章称，丙球适用于免疫缺陷病、血液系统疾病、感染性疾病、呼吸系统疾病、皮肤病、神经系统疾病、结缔组织病和泌尿系统疾病等八大应用领域，此外还可以治疗流感、习惯性、自发性流产、克罗恩病、糖尿病自身免疫性多内分泌腺病综合征、脱发、新生儿免疫力低下引起的一系列病症等疾病。
“感染科、血液科、免疫科、ICU，几乎都离不开丙球。”前述三级医院感染科主任表示。
由于储备紧张，一些医院用药需要“领导批复”。江苏某市人民医院药房相关工作人员对记者表示：“目前这个药比较贵，患者首先要符合用药条件，此外用药还需要院长批准。”
民间“抢购”和医疗机构的不标准使用乃至“滥用”行为，进一步加剧了院内调度的困难。
陆骁发现，经历新冠疫情之后，输丙球可以提高免疫力的认识，在一些患者内心“根深蒂固”，甚至有的人将其作为补品使用。有的民办医院医生会在部分患者强烈要求下，开具用药处方，自费市场需求也在增加。
“比如，有的品牌丙球产品被称为‘保胎界的爱马仕’，备受追捧。对于这类品牌产品，即便找黄牛代购，加价至1200~1300元/支左右，也会时不时地抢不到。”陆骁说。
另有一名华南地区儿科医生告诉记者，尽管医院对血液制品有严格的使用管控，但由于重症感染并非疾病诊断，受医疗单位诊断标准影响较大，ICU对于丙球的一次性使用量也难以准确“拿捏”。
院内缺货后，患者或如郑先生一样辗转他处、异地就医，或求索于药店和线上渠道。
“如果没药，但患者亟须输液，就得自购。自购的免疫球蛋白需要有药品的合格证。无论是用院内的，还是自购的，都需要先办理住院。”前述安徽省儿童医院工作人员说。
但也有公立医院医生对记者表示，一般不允许外带药在院内使用。“血液制品存储有严格的温度及其他环境要求。外带药在存储期间是否规范，我们不得而知。一旦患者出现输液后不良反应，我们也会被追责。”
“自费部分较多”
第一财经调研了解到，丙球“院内缺货”背后有多重原因。
首先，血液制品长期供不应求；其次，在卖方市场下，企业有相当比例丙球产品流入院外市场，以获得更高的销售单价；而在医院内部使用时，丙球还可能遭遇多个科室、不同病种病人同时需要使用的情景，这样原本进货数量有限的丙球，在落到单个病人治疗中可能不够分；此外，医保控费也让一些医院和医生，不愿意接收需要大剂量使用或者超医保可报销适应证使用丙球的病人，或者希望其院外买药，再回院内输液。
有血液制品行业人士告诉第一财经，我国血液制品行业具有明显的资源属性。原材料供给不足，是造成丙球等血液制品长期使用紧张的根本原因。
其进一步表示，血浆是血液制品生产最核心的原材料，但目前我国采浆量及群众献浆意愿仍待进一步提升。为缓解我国血液制品供应紧张的局面，近年来已有新设一些浆站，但新浆站对于血液制品产销的贡献，可能仍需等待3~5年方能显现。
“近年来国内血液制品的整体供给规模保持在15％~20％左右的增长，不过供给增长滞后于需求增长，市场供需失衡现象始终没有得到缓解。”该业界人士说。
不过，在该业界人士看来，当前的整体血液制品市场，丙球并没有明显的“缺货”，真正缺货的是“院内”，更确切地来说，是可报销的丙球受限，自费部分较多。
一方面，从企业的角度来看，院内使用的不同丙球产品价格相对一致，价格波动不大，而院外自费市场部分丙球产品明确具有价格优势，且价格涨幅因供需关系变化，上涨空间较大。伴随血液制品被纳入集采，企业在更积极地拓展院外市场；另一方面，从医院的角度，受DGR/DIP改革和公立医院绩效考核影响，一些医院或科室不愿收治有相关大量用药需求的患者或限制用药额度。
前述中部省会城市感染科主任持相近观点。
他称，临床医生既惦记着医保控费，又要救治患者，如果患者的丙球用量会显著给医院带来亏损，那么，他或许会选择只开出一部分丙球，再让患者去药店自费采购剩余的药量。
“目前，DRG考核结果与科室和医生收入挂钩。如果治疗某位患者出现亏损，医院会按照一定比例将亏损的金额归至该科室上，进而对医生工资进行扣除。”该感染科主任表示。
丙球通常在住院时使用，而医院对于住院自费率的严格控制，也致使一些患者治疗受阻。
去年6月，一名河南罹患多灶性运动神经病的患者在人民网领导留言板上称，其治疗需要大量使用丙球，希望使用医保，正常住院，药物可自费购买，但最终与医院沟通无果。
对此，河南濮阳市卫生健康委员会当月回复称，该患者所患为罕见病，目前全国无此病的规范性治疗方案。而静注人免疫球蛋白为医保限制性用药，患者罹患疾病在医保适应证范围之外。此外，患者用药剂量大，每次需用75支，药品总费用为39000元。
该市卫健委特别提到，2022年以来，该市实施医保DIP支付方式改革，控制自费率。“由于该患者住院的自费费用过高，不符合DIP支付方式改革的要求，所以医生无法再为其开具大量自费药品。”
也有的地区将PID等需要长期大量使用丙球的疾病纳入门诊特病，但同时对丙球这类药物做出报销额度的限制。
比如，原发性免疫球蛋白缺乏症被郑州纳入“重特大疾病医疗保障第二批门诊病种”的范围。但依据《关于调整河南省重特大疾病医疗保障病种医保限额标准的通知》（豫社保〔2018〕22号），原发性免疫球蛋白缺乏症，治疗方法为静注人免疫球蛋白(pH4)，限额标准为每月限支付6瓶。
一名当地患儿家属在人民网领导留言板上表示，随着孩子年龄增长，体重也在增加，按医嘱孩子平时维持量为0.4~0.6g（换算为每个月每5kg体重，大约需要输注2.5g静丙）。面对越长越大的孩子，家庭实在无力支付其超出6瓶2.5克的自费部分费用。
为了让孩子可以按时足量使用静丙，该名患儿家属称，希望河南省医保局能合理调整医保支付政策，设置针对原发性免疫球蛋白缺乏症患者实施大病二次报销政策。
（实习记者安然然对本文也有贡献）