RET基因突变和靶向药物普拉替尼
RET基因突变和靶向药物
今天，我们着重写一下RET基因的重排，RET这个基因与之前的ROS1基因一样，突变频率都不是很高，但是笔者在实际中真正接触过这类患者。某一个基因不管频率多低，真正的发生在某一个患者身上，也就是100%，我们这一次也将这个基因系统地梳理下。
1.认识RET基因
RET基因位于10号染色体的长臂上，编码一个受体酪氨酸激酶。在正常的神经元、交感神经和副交感神经节、甲状腺C细胞、肾上腺髓细胞、泌尿生殖道细胞、睾丸生殖细胞都有表达。RET蛋白活化后会激活下游的信号通路（包含RAS、MAPK、ERK、PI3K、AKT等），导致细胞增殖、迁移和分化。RET基因的激活突变与人的恶性肿瘤相关，但是RET基因如果失去了功能，则也导致很胃肠发育上的疾病，如先天性巨结肠。
1990年，Grieco报告一个涉及到RET基因的染色体重排与甲状腺乳头状癌的发生有关，染色体的重排可能导致RET基因中间发生断裂，RET基因的3’端激酶结构域与不同的基因发生融合，形成驱动肿瘤增殖的融合基因。这些基因包括：CCDC6、NCOA4、PRKAR1A、TRIM24、GOLGA5、TRIM33、KTN1、 ERC1、MBD1、和TRIM27等等。5%-40%的甲状腺乳头状癌（PTCs）发现有RET基因融合，需要注意的是乳头状甲状腺癌里的RET基因重排与电离辐射有关，即环境有核辐射等发生的该种癌症，可能更多的涉及到RET基因的重排。
甲状腺髓样癌（MTC）中也可观察到RET基因的突变，不过这种突变形式是点突变导致的RET基因激活突变。需要注意的是生殖细胞的RET基因突变，几乎出现在所有的遗传性甲状腺髓样癌中，包含多发性内分泌腺瘤病2型。后天的甲状腺腺髓样癌中，RET突变也出现在50%的患者中。这一点尤其要注意，不像是ROS1，RET基因是有点突变的，而且这种突变与甲状腺髓样癌有很强的相关性。染色体发生重排导致的RET基因融合也发生在非小细胞肺癌（NSCLC），RET基因融合在NSCLC的频率约为1%-2%，目前四个RET基因的融合伴侣基因被鉴定出来，分别是KIF5B、CCDC6、TRIM33和NCOA4，详见图1。其中KIF5B是最主要的融合基因，有7种突变形式。
图1：非小细胞肺癌中RET基因的融合形式，RET的酪氨酸激酶结构域以蓝色框表示，在融合基因中是非常保守的。与RET发生融合的4个基因分别是KIF5B、CCDC6、TRIM33、NCOA4。
RET基因在其他肿瘤也有发现，相应的基因突变频率大小不一，我们来简单地看一下。其中甲状腺肿瘤比较高，尤其是遗传性甲状腺髓样癌。
图2：RET基因在不同肿瘤类型的突变形式和频率
RET基因融合的检测方式与ALK、ROS1的类似，主要有RT-PCR、原位免疫荧光杂交（FISH）和免疫组化（IHC），以及最近新兴起来的新一代测序技术（NGS）。与昨天介绍的ROS1类似，检测RET基因融合暂时还没有金标准，实际运用过程中应该是多种检测技术相互参照。其中FISH是用的最多的，但是FISH由于操作繁琐，价格较高更多的用来对其他技术检测的结果进行验证。尽管RET在正常的肺组织表达量低，但是RT-PCR鉴定出RET阳性样本使用免疫组化（IHC）检测，发现不能很好地与阴性样本进行区分，目前来说免疫组化（IHC）检测RET基因融合不是很可靠，这一点需要着重注意。
2.RET融合：临床和病理特点
非小细胞肺癌的RET基因融合只占1%-2%的频率，而且RET基因与其他驱动基因如EGFR、KRAS、ALK、HER2和BRAF是互相排斥的，即很少同时出现，即RET基因是一个独立的非小细胞肺癌的驱动基因。
RET基因融合比较常见于从未吸烟、腺癌的患者。对936名非小细胞肺癌患者的筛查发现了13名RET融合基因阳性的患者，其中11名是腺癌（概率为85%），患者的其他特点还包含从不吸烟，以及较为年轻等。而且这些患者的原发病灶往往较小（100%，小于3厘米）。
3.RET基因的靶向治疗
我们再来回顾一下RET基因的突变模型，RET基因的激活有其自身特点，但与其他驱动基因也有相同之处。就是发生融合突变后RET蛋白表现为持续激活。见图2所示。
图3：RET基因重排的模型
图3A是RET基因发挥正常生物学功能的示意图，包含配体结合，二聚化，激活下游的信号通路，驱动细胞增殖。图3B显示KIF5B与RET基因发生融合，KIF5B基因的螺旋卷曲结构促进RET基因的二聚化，这不需要配体即可完成，导致持续驱动了细胞的分裂和增殖，发生肿瘤。
RET基因融合在几类甲状腺恶性肿瘤里很常见，目前有两种针对RET融合突变的靶向药物，是普拉替尼
目前，临床上关于针对RET基因突变为阳性的靶向药物尚未应用于临床，但关于多靶点RTK抑制剂的药物已应用于临床，且被证实有效。随着RET基因在NSCLC患者中的发现，临床上对NSCLC患者便开始了针对RET基因突变的靶向治疗
普拉替尼
普拉替尼是一种新型的RET抑制剂，因具有对RET较高选择性，且在疗效和不良反应方面均有显著改善，被用于各种实体瘤的治疗（如RET融合阳性甲状腺髓样癌、RET融合阳性甲状腺癌），其在2020年9月4日被美国食品药品管理局（FDA）加速批准用于治疗RET融合的NSCLC患者。
普拉替尼对多种RET基因融合类型（KIF5B-RET、CCDC6-RET、RET V804E/L/M等）具有较高的敏感性，通过抑制上述靶点发挥抑制肿瘤生长的作用，且没有显著的脱靶毒性。Schubert等通过对KIF5B-RET融合的（CUTO32和CUTO42）NSCLC细胞系在裸鼠中建立异种移植肿瘤，然后给予普拉替尼药物，结果显示普拉替尼可有效抑制CUTO42肿瘤的增长，但对CUTO32的影响较小。上述研究显示了普拉替尼对RET融合阳性NSCLC患者具有较好的临床疗效，是一种新的、耐受性良好、有前景的RET抑制剂。