对话平安健康险蔡黎明：“理赔难”痛点根在前置服务不足
【编者按】
厚积者远发，蓄硕者用充。当前，百年未有之大变局加速演进，如何在变局中“厚积”“蓄硕”、把握不确定环境中的确定性已成为金融业的必答题。
作为实体经济的稳定器和推进器，金融业以怎样的路径、姿态、方法顺应变化,也将给实体经济的发展与走势带来深刻影响。
基于此，搜狐财经推出《谈资》栏目，拟通过与金融圈各类企业领导者的深度访谈对话， 对市场变化、创新方向、未来机遇、挑战及对策等话题进行深入交流，探索企业、行业发展新趋势，寻找乘势而上的经营密码。
本期对话——平安健康险理赔管理部总经理蔡黎明。
出品 | 搜狐财经
作者 | 冯紫彤
近年来，随着居民健康意识和保障意识的不断提升，健康险市场持续繁荣，产品创新层出不穷、服务标准也越来越高。作为保险业务中非常重要的一环，做好保险理赔的重要也愈加明显。
近年来，中国平安等头部险企持续用科技和大数据的力量赋能理赔流程，不仅大幅提升理赔赔付率，更将赔付时间压缩至以“秒”计。
但即便如此，在社交平台，关于“理赔难”“理赔套路”的吐槽仍层出不穷，且共鸣者不在少数。
问题出在哪里？投保人认为的“理赔难”主要难在哪些方面？保险公司有何应对之策？
“如果我现在有身体不适了，不一定要达到住院的场景，我们应该要联系保险公司。因为投保人最起码应该要了解我的保险保障些什么” 在与搜狐财经《谈资》栏目对话时，平安健康险理赔管理部总经理蔡黎明对于正确的理赔流程这样嘱咐。
在对话中，蔡黎明就理赔难、保险只保健康体、科技对保险理赔的赋能作用等热点话题与《谈资》栏目进行了真诚、细致的分析、讲述与解读。
“这也不赔、那也不赔”理赔究竟难在哪里？
在社交平台，有一个理赔段子热度颇高，“保险公司有两个不赔，这也不赔、那也不赔”。
而查看险企们发布的理赔年报，赔付率在97%甚至99%以上的险企不在少数。
认知差异从何而来？“理赔难”主要“难”在哪里？
在对话中，蔡黎明以医疗险为主体，介绍了医疗险客户“理赔难”的常见“致难因素”，一是报销前对产品报销细则的不明确，二是相比其他险种在凭证准备上要求会更高些。
难题如何化解？平安健康险给出的答案是从“事后被动理赔”转为“前置就医服务、主动健康管理”，让服务跑在传统流程前。
“传统的医疗险其实事后报销的方式，理赔前置就相当于我在事前就可以了解到你可能发生些什么，然后告诉你哪些是可以报销的，哪些在我们现有的合同里面是不能报销的，把选择权交还到客户手上去了”，蔡黎明介绍称。
搜狐财经：说到保险理赔，后面总是要加个“难”字，就不是很正面。您怎么看待这个现象？
蔡黎明：医疗险理赔领域，我觉得汇总起来就两个难点。
第一个难点是，客户在报销之前，并不知道能不能赔、能赔多少，而且在提交材料后有个等待的周期，之后保司才能告诉他其中哪些不能赔。
第二点是，部分资料相对其他产品来说确实要更繁琐和复杂一点。因为是报销制，所以对凭证的要求会更高，要提供发票原件和费用明细，不像重疾险，只要证明自己确诊重疾就可以了。
搜狐财经：您觉得难点能突破吗？怎么突破呢？
蔡黎明：传统的医疗险报销，其实是一种事后报销。保险公司是很被动履约的，所以投保人在报案申请理赔前发生了什么，保险公司也没有办法了解和干预，所以这也是为什么我们要去推“前置服务”。相当于在报案前我们就可以了解客户可能会发生什么，并在医疗过程中告诉客户哪些是可以报销的、哪些在现有的合同里面是不能报销的，也就是把选择权交还到客户手上去了。把服务“前置化”后，理赔时因为各种原因不能赔的场景就减少了，对于客户来讲也就没那么难了。
资料部分，如果有客户授权，我们可以全程代办；如果客户觉得自己可以弄得明白，我们就会把材料长什么样子、叫什么名字、到哪里去拿、材料提交的路径全部给客户指引清楚，这样的话其实客户心理上就会觉得舒适很多。
“理赔本身是一个低频事件”
“住院前早报案、出院三日赔”。近来，平安健康险在全国落地这一新型理赔服务模式。具体来讲，就是通过打通就医理赔全流程，开启住院前报案、代办交单、出院支付的新模式。
据了解，“平安健康险全年理赔客户数60.5万人，在线理赔率97.7%，材料一次提交成功率91.4%。出院三日赔理赔模式下，出院理赔周期从55天缩短至最长3天，平均4小时”。
但当前，“出院、报案、客户交单、结案支付”的传统理赔模式仍占据“主流”地位。
“只要发生需要就诊的情况，我认为正确的做法就是第一时间报案，不要管能不能赔付。让理赔服务人员来指引你应该接下来怎样就诊，怎样合理花费，确保自己少花冤枉钱”,蔡黎明提示道。
搜狐财经：对于很多保险客户而言，大多数还是只在自己真正住院后、或者身体出现一些问题了才会想到去报保险。请您介绍一些，对于一个常规的医疗险客户，正确的理赔流程应该是怎样的？
蔡黎明：如果我现在有身体不适了，不一定要达到住院的场景，我们应该要联系保险公司。因为投保人最起码应该要了解我的保险保障些什么。
有商保和没有商保的人，医疗过程中的关注点真的是完全不一样。如果以有保险兜底的心理来就诊，钱花完了之后才发现因为医院不符合条件保险不能报销。从心理层面来讲，这个时候不投诉才怪对吧？我们很多的纠纷，都是这样造成的。
所以如果真的出现了需要就诊的情况，我认为正确的做法就是第一时间向保司报案。不要管能不能赔付，一定第一时间去报案，然后让保险公司专业的理赔服务人员来指引你应该接下来怎样就诊，怎样合理花费，确保自己少花冤枉钱。
搜狐财经：也需要更多的类似于投资者教育的服务。
蔡黎明：理赔本身是一个低频事件，如果要客户把他所有的保单都搞得清清楚楚明明白白，我觉得确实也不太现实。所以由专业的保险从业人员在客户需要的时候进行指引，可能就是未来的、更加合理的模式。
搜狐财经：三日赔在实施落地的过程当中，哪个环节会比较困难？
蔡黎明：客户对自身享有权益的不到位认知和还没有充分养成事前报案的意识和习惯。如果客户没有提前来找到我们，事实上三日赔这个模式的经历就没有了，还是事后报销。
像车险，车险的理赔报案好像是特别理所当然的事情，但是就是一个习惯。但健康险现在还达不到这个水平。
搜狐财经：很多人都遇到过只有健康体才能买保险，一旦生病就没有保险可以买的问题。
蔡黎明：保险公司可掌握的数据信息其实是非常少的。在没有数据的前提下，保险公司就只能选择健康人群，按照各个疾病的全国整体发病率来做保险精算的假设。当前也看到国家政策导向的变化，如果医保和商保数据开放共享，那么针对这些专病人群，我们可能就会有更针对性和专业类的保险。
更高效的服务是健康险理赔未来的一大方向
近年来，数字化转型是保险业的高频词，保险业务线上化和科技赋能业务的步伐不断提速。2023年，Chatgpt等技术的出现和广泛应用也给保险业客户服务、理赔、风控等多领域的数字化提供了新的前进方向。
“e生保98%以上的理赔都是在线完成的，其中一次性通过不需二次补材的也有92%”“在风险识别领域，我们的模型如果识别为高风险的，那么经过后续调查95%都是确有风险的”，蔡黎明介绍到。
可以说，科技的力量使得保险的各方面流程更加便捷、高效、可得。
对于保险理赔的未来模式，蔡黎明认为会有更好的事前服务、更全面的科技赋能，同时投保人的理赔意识也将更加充分。
“保险条款这方面，各公司差别并没有特别大。未来主要是看谁在服务这方面跑在前面”，蔡黎明对搜狐财经表示。
搜狐财经：随着新技术的不断涌现，形成有科技加持的理赔服务模式正是当下保险行业的大趋势。您如何看待新科技对于保险理赔的赋能？
蔡黎明：是非常拥抱这种新技术的。以e生保为例，有98%的案件，我们的系统都可以自动核实并给出辅助意见。人工只是依据系统提示出来的内容，然后再做进一步的核实，理算方面100%都是自动理算。
在理赔中的风险识别这部分，我们的模型准确度是很高的，如果它识别为高风险的，那么经过后续调查95%都是确有风险的。
搜狐财经：这个风险是指什么？
蔡黎明：比方说客户可能会有逆向选择，提交的材料是虚假的等等。我们模型认为没有风险的理赔件，99%就是没有风险。
搜狐财经：您觉得理赔的未来发展趋势，或者说更高级的、更高质量的理赔应该是什么样？
蔡黎明：三日赔模式就是高质量模式的一个雏形。未来在这个模式下还需要更多的工具建设，比如科技的应用，那么在服务过程中，我们服务的效率可以更高，客户的感受也就更好。
因为其实保险条款这方面，各公司差别并没有特别大，未来主要是看谁在服务这方面跑在前面。